入会申込みフォーム
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勤務している場合は勤務先の情報を必ずご入力いただき，「会員種別の選択」ボタンをクリックしてください．

・英数字は半角で入力してください．

申込日 2024年 12月 22日

入会年度※
入会する年度を選択してください．
入会申込みは随時受け付けておりますが，特に希望がない限り1〜3月に申込みされた方は，
翌年度4月入会扱いとさせていただきます．その期間に入会を希望される方は，お申し出ください．
（事務局 TEL：03-6380-3711 E-mail：office@jsum.or.jp）


参考：入会月と認定試験受験資格（専門医・検査士）
氏名※ （姓） （名）
（記入例： 超音波　太郎）
全角で入力してください．
氏名（フリガナ）※ （セイ） （メイ）
（記入例： チョウオンパ　タロウ）
全角カタカナで入力してください．
氏名（英語）※ （Family） （First）
（記入例： Choonpa Taro）
半角英語で入力し，頭文字のみ必ず大文字にしてください．
性別※
生年月日※ 年 月 日
自宅 郵便番号※ -
（記入例： 101-0063）
半角数字で入力してください．
都道府県名※
住所※
（記入例： 千代田区神田淡路町2-23-1）
市/町/村を入力してください．英数字は半角で入力してください．
ビル名等
（記入例： お茶の水センタービル6階）
英数字は半角で入力してください．
電話番号※ - -
（記入例： 03-6380-3711）
半角数字で入力してください．（携帯可）
所属先 法人格
（記入例： 独立行政法人/株式会社/財団法人/医療法人/etc.）
法人格前後
名称※
（記入例： 超音波大学）
カタカナは全角，英数字は半角で入力してください．
※現在、勤務をしていない場合には「なし」と入力してください．
部門
（記入例： 医学部）
カタカナは全角，英数字は半角で入力してください．
役職
（記入例： 主任）
カタカナは全角で入力してください．
役職がある方のみ入力してください．
郵便番号 -
（記入例： 101-0063）
半角数字で入力してください．
都道府県名
住所
（記入例： 千代田区神田淡路町2-23-1）
市/町/村を入力してください．カタカナは全角，英数字は半角で入力してください．
ビル名等
（記入例： お茶の水センタービル6階）
カタカナは全角，英数字は半角で入力してください．
電話番号 - -
（内線）
（記入例： 03-6380-3711）
半角数字で入力してください．
FAX番号 - -
（記入例： 03-5297-3744）
半角数字で入力してください．
連絡先メールアドレス※
（記入例： office@jsum.or.jp）
（確認用）
半角英数字で入力してください．
携帯電話のアドレスしかない場合は，『jsum.or.jp』のドメインを受信できるように携帯電話を設定してください．
郵便物送付先※
最終学歴 卒業区分※

最終学歴を上記から選択してください．
大学・大学院・その他学校※
（記入例： 臨床検査大学）
全角で入力してください．
学部・研究科・専攻・学科※
（記入例： 医学部）
全角で入力してください．
課程※
大学院の場合「修士課程」または「博士課程」のどちらかを必ず選択してください．
卒業・卒業予定※ 西暦年月
博士号
（記入例： 医学博士）
保有免許※ 免許番号
保有免許を選択し，免許番号を半角数字で入力してください．
「理工学系課程卒業」・「学生」の方等，該当しない方は「無（上記には該当しない）」を選択してください．
登録内容をキャンセル

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