山上 宏¹, 坂井 信幸², 坂口 学³

Hiroshi YAMAGAMI¹, Nobuyuki SAKAI², Manabu SAKAGUCHI³

¹神戸市立医療センター中央市民病院神経内科・脳卒中センター, ²神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科, ³大阪大学医学部附属病院脳卒中センター神経内科・脳卒中科

¹Department of Nerurology, Stroke Center, Kobe City Medical Center General Hospital, ²Department of Nerurosurgery, Stroke Center, Kobe City Medical Center General Hospital, ³Stroke Center, Osaka University Hospital

キーワード : transcranial Doppler, carotid endarterectomy, carotid artery stenting

頸動脈高度狭窄症は虚血性脳血管障害発症の主要な原因であり，その治療法として頸動脈内膜剥離術（CEA）またはステント留置術（CAS）が行われる．これらの血行再建術の周術期合併症の原因として，(1)遠位塞栓症，(2)脳血流低下，(3)術後過灌流症候群が主なものである．経頭蓋超音波検査（TCD）によるモニタリングは，術中の脳血流及び微小塞栓をリアルタイムに観察可能であり，これらの周術期合併症の早期発見及び管理に有用である．CEA術中では，血管剥離中及び閉創中の微小塞栓信号（MES）の出現，clump中に中大脳動脈（MCA）の血流速度が90％以上低下すること，及び血行再開時にpulsatility index（PI）値が術前の2倍以上に上昇することが，周術期の脳卒中発症に関与する．バルーンプロテクション法によるCAS術中は，血行遮断中にMCAの血流速度が90％以上低下すること，バルーンプロテクション解除時にMESが多発することが，神経症状や虚血病変の出現に関係する．フィルタープロテクション法によるCAS術中は，no flow，slow flow現象による血流低下に注意が必要である．CEA，CASいずれも術後にMCAの血流速度が2倍以上に上昇する場合には過灌流症候群発症の危険性が高い．TCDモニタリングは，CEA，CASの周術期管理に必須の検査であると考えられる．

Severe carotid artery stenosis is a principle causes of ischemic stroke. For the patient with carotid stenosis, carotid endarterectomy (CEA) and carotid artery stenting (CAS) can prevent ischemic cerebrovascular diseases. In these carotid interventions, periprocedural neurological complications are caused primarily by (1) distal embolism, (2) decrease cerebral blood flow, and (3) hyperperfuion. Periprocedural transcranial Doppler (TCD) monitoring can detect changes in blood flow velocity and microemboli in real-time and, is useful for early detection and management of complications. In CEA, TCD detected microembolic signals (MES) during dissection and wound closure, >90% middle cerebral artery (MCA) velocity decrease during the period of cross-clamping, and >100% pulsatility index increase at clamp release, all of which have been associated with intraoperative stroke. In CAS using balloon protection devices, >90% MCA velocity decrease at balloon occlusion and MES after balloon protection release are related to development of neurological symptoms and new ischemic lesions. In CAS using filter protection devices, decrease in MCA velocity during protection suggests occurrence of no flow/slow flow phenomenon, both of which are associated with higher risk of distal embolic stroke. In both CEA and CAS, post-operative >100% increase in MCA velocity may be associated with development of hyperperfusion syndrome. TCD monitoring thus appears useful during and after carotid interventions when monitoring is deemed necessary.